دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences
آدرس مرکز تحقیقات ایمونولوژی
جهت ارجاع در مقالات و سایر انتشارات

مرکز تحقیقات ایمونولوژی،
پژوهشکده ایمونولوژی و بیماری های عفونی،
دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.


Immunology Research Center,
Institute of Immunology and Infectious Diseases,
Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

نمایش آمار بازدیدهای زیربخش : 559652
بازدیدهای ۲۴ ساعت گذشته: 178957
بازدیدهای روز جاری: 178957
کاربران حاضر در پایگاه: 1
به روزرسانی:

روز: یکشنبه مورخ ۱۱ خرداد ۱۳۹۹

19:52 = ساعت فعلی سرور

زنده ماندن در برابر COVID-۱۹: از منظر ایجاد تحمل در برابر بیماری

 | تاریخ ارسال: ۱۳۹۹/۲/۲۸ | 

در مطلبی که خانم Janelle S. Ayres سردبیر Science Advances از سلسله مجلات وزین Science  در تاریخ ۱۷ آوریل ۲۰۲۰ به چاپ رسانده مبحث مقابله با بیماری COVID-۱۹ از منظری متفاوت و جالب مورد بررسی قرار گرفته است. در این مجال، به اهم مطالبی که نگارنده مورد بحث قرار داده اشاره می شود. خوانندگان محترم جهت مطالعه مطلب اصلی به منبع ذکر شده در انتهای این متن ارجاع داده می شوند.

در مواجه با این ویروس جدید، دولت ها در کشورهای مختلف از اقدامات بی سابقه ای چون انواع قرینطینه سازی و فاصله گذاری اجتماعی استفاده کرده اند. از سوی دیگر، دانشمندان در بخش های خصوصی و دولتی وارد مسابقه ای برای تولید واکسن موثر برضد این ویروس شده اند. اما تمام این تمهیدات نقطه ضعفی مشترک دارند و آن این است که این روش ها هیچکدام نمی توانند کمکی به افرادی بکنند که دچار بیماری شده و در حال مرگ هستند. در حال حاضر، درمان هایی که برای مقابله با COVID-۱۹ در حال استفاده هستند و حتی توسط WHO  هم به طور ترکیبی مورد بررسی می باشند شامل داروهای ضد ویروسی (از قبیل داروهای ضد HIV، مالاریا و سایر داروهایی که ممکن است بتوانند جلوی تکثیر ویروس را بگیرند) و یا سرم افراد بهبود یافته می باشند. اما در نهایت هدف تمام این درمان ها جلوگیری از تکثیر ویروس است.

داروهای ضد ویروسی احتمالا می توانند با کوتاه کردن دوره عفونت و کاهش انتقال ویروس در مورد بیماران دچار به نوع ملایم COVID-۱۹ کارایی داشته باشند. ولی این موارد در مورد بیمارانی که دچار شکل شدید بیماری شده اند، در قسمت هایی از قبیل ICU بستری بوده و در حال دست و پنجه نرم کردن با مرگ می باشند جزء خطوط اول درمان به حساب نیامده و تقریبا کارایی ندارند. چنین بیمارانی با مشکلاتی مثل پنومونی، سندرم حاد تنفسی، شوک سپتیک و ازکارافتادگی ارگان های مختلف مواجه می باشند و تمام اینها مواردی هستند که در اثر پاسخ بدن فرد به ویروس ایجاد می شود نه مستقیما توسط خود ویروس.

در چنین بیمارانی مهم ترین اقدام ممکن آن است که وضعیت فیزیولوژیکشان درحالت پایدار حفظ شود و برایشان به طریقی زمان بخریم تا بتوانند از مسیر پیشرفت به سمت مرگ تغییر جهت داده و کم کم شروع به بهبود یافتن نمایند. بدین منظور، در حال حاضر پزشکان از مراقبت های حمایتی (supportive care) چون ونتیلاسیون مکانیکی، کنترل فشار خون، اکسیژن رسانی و یا داروهای ضد انعقاد کمک می گیرند نه از داروهای ضد ویروسی. مطالعات گذشته در مورد آنفولانزا نشان داده که تقریبا ۲۵% افرادی که دچار آنفولانزای حاد می شوند با وجود استفاده از داروهای ضد ویروسی فوت می کنند. این مورد نشان می دهد که یکی از عوامل تعیین کننده در سرنوشت این بیماران پاسخی است که بدن آنها به عفونت می دهد.

حال دقت داشته باشیم که در وضعیتی که سیستم های سلامت در کشورهای مختلف با مشکل کمبود امکانات حمایتی جهت درمان بیماران حاد مواجه می باشند تقریبا تمام دانشمندان بر ساخت داروهای ضد ویروسی تمرکز کرده و از داروهایی که بتوانند در دوره عفونت حاد وضعیت فیزیولوژیک بیماران را بهبود ببخشند غافل شده اند. وجود درمان های حمایتی به پزشکان امکان می دهد که وضعیت فیزیولوژیک بیماران بدحال را حفظ نمایند و از سوی دیگر چنین داروهایی برخلاف داروهای ضد ویروسی ریسک کمتری از نظر ایجاد سویه های مقاوم به دارو دارند چراکه هدف داروهای حمایتی حفظ سلامت میزبان است نه از بین بردن ویروس.

جالب آنکه، در حال حاضر هیچ دلیل علمی وجود ندارد که توضیح دهد چرا ما روی رسیدن به چنین درمان هایی تمرکز نمی کنیم. مکانیسم هایی که در مجموع تحت عنوان تحمل به بیماری (disease tolerance) نامیده می شوند در واقع حاصل عملکرد مکانیسم های دفاعی بدن بیمار بوده و تقریبا همان هدفی را دنبال می کنند که مراقبت های حمایتی (supportive care) در پیش می گیرند. بعلاوه، این مکانیسم ها عمکردهای ضد ویروسی هم داشته و در خنثی سازی عامل پاتوژن نقش دارند. در این خصوص، در بین درمان هایی که این روزها برای COVID-۱۹ استفاده می شود تعدادی از آنها رویکردهای ضد ویروسی مشابه بدن را در پیش گرفته اند که از جمله آنها می توان به استفاده از مهار کننده های اجزاء سیستم ایمنی ذاتی مثل IL-۶ و یا مهارکننده های فعالیت Inflammasome ها اشاره کرد. اما در مورد چنین روش هایی هم دو نگرانی عمده وجود دارد: اول آنکه،  با توجه به اینکه این روش ها سیستم ایمنی فرد را مهار می کنند باعث افزایش احتمال ابتلا به ویروس یا عفونت ثانویه با باکتریها می شوند. دیگر آنکه، زمانیکه که بیماران سندرم حاد تنفسی به مرحله هایپوکسی و مراقبت های ویژه می رسند مکانیسم هایی که منجر به چنین آسیب هایی شده اند دیگر کار خودشان را کرده اند و تمرکز روی مراحل اولیه ای که دیگر اتفاق افتاده اند به نظر اقدامی سوال برانگیز می رسد.

حال آنکه، روش منطقی تر می تواند تمرکز روی جنبه هایی از وضعیت مریض باشد که باعث حفظ  و در ادامه بهبود شرایط فیزیولوژیک او پس از وقوع این آسیب ها می شوند. دقت به این نکته لازم است که در زمان ایجاد هر نوع همه گیری و شیوع گسترده یک عامل عفونی ما از قبل مسلح به داروهای ضد میکروبی نیستیم که اگر بودیم اصلا همه گیری اتفاق نمی افتاد. اما، به خوبی می دانیم که سیستم بدن چطور کار می کند و، صرف نظر از دلیل ایجاد بیماری، مسیرهایی که منجر به آسیب به بدن بیمار و نهایتا فوت او می شوند مشخص و محدود هستند. بنابراین، می توانیم داروهایی که در برابر بیماری تحمل ایجاد می کنند (disease tolerance drugs) تولید کنیم. چنین داروهایی با کم کردن عوارض پاتولوژیک و حفظ شرایط فیزیولوژیک بیماران می توانند در زمانیکه به دنبال واکسن های موثر و درمان های ضد میکروبی هستیم میزان مرگ و میر را به شدت کاهش داده و حتی در موارد همه گیری هایی که احیانا در آینده اتفاق می افتند مفید باشند.

پاسخ ساده به اینکه چرا چنین خلاء مهمی در مواجه به چنین بیماری هایی همیشه وجود داشته این است که نقص در نوع نگرش اکثر دانشمندان به این موضوع برمی گردد . زمینه هایی چون ایمونولوژی و میکروبیولوژی تمام تمرکز خود را بر رسیدن به راه هایی برای از بین بردن عوامل عفونی گذاشته اند. نمی توان انکار نمود که در طول تاریخ چنین تلاش هایی همیشه ارزشمند بوده و منجر به ریشه کنی بیماری های مرگبار شده است اما این موارد کافی نیستند. چه بسا به جای اینکه از خود بپرسیم "چطور با عفونت ها مبارزه کنیم؟" بهتر باشد بپرسیم "چطور در برابر عفونت ها زنده بمانیم؟".

برای رسیدن به پاسخ به چنین سوالی بایستی در سطوح مولکولی، سلولی، ارگان، فیزیولوژیک و ارگانیسمی تحقیقاتی جامع صورت گیرد. در مورد COVID-۱۹ ما در حال حاضر بیشتر مکانیسم های پاتوژنز بیماری را می دانیم و وقت آنست که دنبال مکانیسم هایی باشیم که عملکرد طبیعی را به بدن برمی گردانند و اینکه چطور می توانیم با داروها این مورد را محقق سازیم. به عنوان مثال، وقتی درک کنیم که چگونه عملکرد مختل شده ریه به حالت اولیه برمی گردد می توانیم در هنگام عفونت اوضاع را بهبود بخشیم.

ایجاد سندرم حاد تنفسی به طور عمده به دلیل هایپوکسی است که خود به خاطر آسیب دیدن سلولهای های اپیتلیال و اندوتلیال ریه، تجمع مایعات در ریه و نهایتا کاهش تبادل گاز می باشد. بازجذب مایعات و تولید سورفکتنت ها بستگی به عملکرد متابولیک سلولهای اپیتلیال ریه دارد. مثلا بایستی از خود سوال کنیم که آیا می توانیم متابولیسم این سلولها را دستکاری کنیم تا از طریق آن بتوانیم تولید و ترشح سورفکتنت ها را حفظ کرده باعث بازجذب مایعات شده و نهایتا از آسیب های پاتولوژیک ناشی از سندرم حاد تنفسی جلوگیری نماییم؟ از سوی دیگر می دانیم که سد اپیتلیال-اندوتلیال ریه در اثر عملکردهای التهابی سلولهای ایمنی دچار آسیب می شود. حال بایستی از خود سوال کنیم آیا می توانیم فیزیولوژی سلولهای اپتیلیال و اندوتلیال را طوری دستکاری کنیم که این سلولها در برابر سیگنال های پاتوژنیک ایجاد شده مقاوم شده و با حفظ سد اپیتلیالی ریه جلوی تجمع مایعات و انتقال ضعیف گازها را بگیرند؟ آیا می توانیم از درمان های موجود برای سایر بیماریهای ریوی الگو بگیریم؟ آیا با دقت در پیشرفت هایی که در سالیان اخیر در حوزه هایی چون ترمیم زخم، عملکرد سیستم عروقی، و بیماریهای متابولیک ایجاد شده می توانیم به ایده های جدیدی برسیم؟ آیا پاسخ ما نهفته در چگونگی ایجاد تحمل در برابر بیماری در بدن ناقلین بدون علامت COVID-۱۹ یا موارد ملایم آن می باشد؟

در نهایت اینکه فراخوانی و استفاده از اطلاعات متخصصین زمینه های مختلف و پوشش دادن تمام جنبه های فیزیولوژیک میزبان و پاتوژن می تواند به ما کمک کند که بهتر با پدیده پیچیده نجات میزبان از عفونت و چگونگی غلبه بر آن آشنا شویم.

 
شاید اگر کمی تمرکزمان را از روی خود ویروس برداشته و قدم فراتر بگذاریم بتوانیم یاد بگیریم چگونه در برابر آن زنده بمانیم.

دکتر شهره نیکو

دکتری تخصصی ایمونولوژی
 niko.shiums.ac.ir
تاریخ : می ۲۰۲۰

منبع:
۱. DOI: ۱۰.۱۱۲۶/sciadv.abc۱۵۱۸
Title: Surviving COVID-۱۹: A disease tolerance perspective



CAPTCHA

دفعات مشاهده: 236 بار   |   دفعات چاپ: 4 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 0 بار   |   0 نظر