مشکلات پوستی اغلب به مواد شوینده لباس ربط داده می شوند، اما تحقیقات نشان میدهند که شیوع التهاب پوستی یا همان درماتیت ناشی از حساسیت تماسی (ACD)  با ماده شوینده لباس پایین است. در این مقاله، خلاصه ای از شواهد موجود درباره امکان آلرژی زایی ماده شوینده لباس ارائه خواهد شد، از جمله عوامل آلرژی زای رایج در مواد شوینده لباس، نقش شستشو با ماشین و تشخیص افتراقی برای ACD ناشی از ماده شوینده لباس.

مقدمه

ماده شوینده لباس، یک عامل پاک کننده رایج در خانه های مدرن، اغلب به عنوان یک عامل ایجاد کننده ACD مظنون واقع می شود. در یک مطالعه در آمریکای شمالی، 10.7 درصد از 738 بیمار که تست پچ برایشان انجام شده بود، تصور میکردند که ماده شوینده لباس یک عامل مؤثر برای التهاب پوستشان است، در حالی که تنها تعداد اندکی از پزشکان معرف آنها این تصور را داشتند (در 2.3 درصد موارد). به همین ترتیب، در یک نظرسنجی در سال 1992 در غرب آمریکا، بیش از 20 درصد از 3841 پاسخ دهنده گزارش دادند که به دلیل یک محصول نساجی و/ یا یک ماده شوینده، به مشکلات پوستی دچار شده اند. تصور اینکه ماده شوینده لباس یک عامل بروز ACD است، در سایتهای پرطرفدار سلامت و زیبایی هم رواج دارد. اما آیا شواهد علمی نیز این حد از سوءظن را تأیید میکنند؟

مواد آلرژی زا در ماده شوینده لباس

مواد آلرژی زا ممکن است در ماده شوینده لباس وجود داشته باشند، شامل عطر و اسانس، نگهدارنده ها، سورفاکتانت ها، امولسیفایرها، سفید کننده ها، آنزیم ها و رنگها. طی یک تجزیه و تحلیل از عوامل آلرژی زای موجود در مواد شوینده لباس موجود در ایالات متحده، عطر و اسانس و نگهدارنده ها بسیار شایع بودند . حساسیت به عطر و اسانس در حدود 3.5 درصد جمعیت عمومی رخ میدهد و در حدود 9.2 درصد بیمارانی که در آمریکای شمالی برای تست پچ مراجعه می کنند، شناسایی میشود. نگهدارنده های رایج موجود در ماده شوینده لباس شامل ایزوتیازولین ها هستند، مانند متیل کلرو ایزوتیازولینون (MCI)/متیل ایزوتیازولینون (MI)، و بنز ایزوتیازولینون(BIT)  . متیل تیازولین به دلیل ایجاد یک همه گیری ACD از اوایل دهه 2000 توجه بسیاری را به خود جلب کرد که در اروپا بین سالهای 2013 و 2014 به اوج خود رسیده و پس از آن به دلیل تغییرات قانونگذاری در رابطه با محصولات شخصی مصرفی در اتحادیه اروپا کاهش یافته است. در مقابل، نرخ حساسیت به MI در آمریکای شمالی به دلیل عدم وجود قانونگذاری مشابه همچنان در حال افزایش است (که در سالهای 2017–2018 به بالاترین حد خود یعنی 15 درصد رسید). اخیرا، شیوع تست پچ مثبت به BIT در حال افزایش بوده است، اما گاهی سخت است که منابع مربوط به قرار گرفتن در معرض آن را تعیین کرد و بعضی از موارد ممکن است نشان دهنده واکنش های متقاطع با MCI/MI باشد.

مواد دیگری که ممکن است در ماده شوینده لباس ایجاد آلرژی کنند، شامل سورفاکتانت ها و پروپیلن گلایکول هستند. آلکیل گلوکوزید ها مانند دسیل گلوکوزید و لوریل گلوکوزید از سورفاکتانت های ملایم محسوب می شوند و اغلب در محصولاتی که برای پوست حساس مناسب هستند نیز به کار می روند، اما در واقع، این مواد می توانند در بیماران درماتیت تماسی موجب افزایش حساسیت زایی شوند. علاوه بر آلرژی زا بودن، سورفاکتانت ها و امولسیفایرها محرک های پوستی شناخته شده ای هستند. با وجود اینکه ACD و درماتیت تماسی ناشی از محرک ها از نظر بیماری شناسی متفاوت هستند، اما در تظاهر بالینی نمیتوان آنها را از هم تشخیص داد.

احتمال ایجاد ACD یا همان درماتیت تماسی آتوپیک توسط پودرهای لباسشویی چقدر است ؟

صرف وجود یک عامل آلرژی تماسی در ماده شوینده لباس به معنای احتمال بالای ایجاد ACD نیست. برای اینکه این اتفاق رخ دهد، ماده شیمیایی مورد نظر باید از حد آستانه مشخصی برای حساس شدن اولیه (یعنی القا کردن حساسیت تماسی) و یا برانگیختن التهاب (یعنی توسعه ACD در افراد از پیش حساس شده) فراتر رود. این موضوع به تعامل پیچیده ای از برخی مواد موجود در محصول و نیز سیستم ایمنی بیمار بستگی دارد، ازجمله غلظت ماده شیمیایی خاص در ماده شوینده، روش استفاده و مقدار باقیمانده ماده شوینده روی لباس پس از شستشو.

در دهه 1990، گروه درماتیت تماسی آمریکای شمالی (NACDG) سعی کرد تا شیوع ACD ناشی از ماده شوینده لباس را تعیین کند. از میان 738 بیمار که تست پچ با محلول های آبی از ماده شوینده لباس پودری و مایع انجام دادند، فقط 5 نفر (0.7 درصد) واکنش تست پچ حساسیتی (آلرژیک) داشتند. مشخص نبود که عامل آلرژیک موجود در ماده شوینده چه چیزی بود؛ فقط 1 نفر از بیماران هم به عطر و اسانس واکنش مثبت داشت. دو بیمار تستهای بیشتری را با رقت های متفاوت ماده شوینده طی کردند و نتایج حاصله این سوال را برانگیخت که آیا واکنشهای اولیه آنها واقعاً حساسیت آلرژیک بوده است یا در واقع ناشی از تحریک شیمیایی (منفی) بوده است. بنابراین این گروه از پژوهشگران نتیجه گیری کردند که شیوع ACD ناشی از ماده شوینده لباس در این گروه بزرگ از بیماران حداکثر 0.7 درصد و احتمالاً کمتر بوده است.

باید توجه نمود که تست پچ با ماده شوینده لباس نباید در بالین به صورت روتین مورد استفاده قرار گیرد. همچنین هرگز نباید ماده شوینده بدون آن که رقیق شود روی پوست مورد آزمایش قرار گیرد؛ چراکه این مواد ذاتا محرک پوست هستند و احتمال بروز واکنش های مثبت کاذب گمراه کننده با آنها بسیار زیاد است. اگر بخواهیم تست پچ با این محصولات به درستی انجام شود رقیق کردن دقیق و تست کردن افراد کنترل ضروری است

ایزوتیازولین ها در ماده شوینده لباس

شیوع بسیار اندک ACD ناشی از ماده شوینده لباس که توسط NACDG گزارش شده بود، قبل از شروع همه گیری جهانی حساسیت به MI تعیین شده بود، و این احتمال را مطرح می سازد که مواد شوینده لباس حاوی ایزوتیازولین ها ممکن است با ACD در ارتباط باشند. هیچ اجماعی درباره حداقل سطح امن ایزوتیازولین ها برای مصرف کنندگان، وجود ندارد، اما پانل متخصصان آمریکایی امنیت مواد آرایشی و بهداشتی اعلام کرد که MI «جهت استفاده در محصولات آرایشی و بهداشتی آبکشی شونده تا غلظت 100 ppm است. اگرچه فهرست مواد تشکیل دهنده همیشه نشان نمیدهند که ایزوتیازولین ها در محصول حضور دارند، تجزیه و تحلیل مواد شوینده لباس تجاری نشان داده اند که غلظت MI در آنها از نامشخص تا 65.7 ppm متغیر است.

گزارشهای منتشر شده نشان میدهند که MCI/MI در ماده شوینده لباس ممکن است ACD را در افراد از پیش حساس شده برانگیزد. برای نمونه، در مورد یک دختر بچه 7 ساله که با التهاب پوست مزمن قفسه سینه (تاریخچه آتوپی نامشخص) مراجعه نموده بود تست پچ انجام شد که نشان داد واکنش قوی مثبت به MCI/MI دارد. ماده شوینده لباس او تنها محصول شخصی بود که حاوی MI بود. التهاب پوست کاملاً بعد از تغییر ماده شوینده برطرف شد و بعد از پوشیدن یک کت که با ماده شوینده مشکوک شسته شده بود، دوباره شدت گرفت، که این مسئله ارتباط مثبت تست پچ را بیشتر تأیید میکرد. پژوهشگران حساس شدن اولیه او به MI را ناشی از دستمال های مرطوب استفاده شده در دوران نوزادی می دانستند. در مورد دیگری که در رابطه با حساسیت شغلی بود، یک کارگر 39 ساله بدون آتوپی که در کارخانه ای مسئول اضافه کردن MI به ماده شوینده لباس بود با وجود پوشیدن دستکش کار یکبار مصرف دچار التهاب پوست شدید دست، لک های اگزمایی اطراف زانو و خارش عمومی شد. تست پچ نشان داد که واکنش های مثبت به MCI/MI و MI دارد و وقتی که به بخش دیگری منتقل شد، بهبود یافت. فرض شد که التهاب پوست پا و خارش عمومی وی احتمالا ناشی از قرار گیری در معرض غلظتهای کم MI در لباسهای کار شسته شده با ماده شوینده حاوی MI  باشد. البته باید در نظر داشت که سطح تماس این فرد با مواد ذکر شده بسیار بالاتر از میزان معمول مواجهه یک فرد عادی در طول روز بود.

درباره سایر ایزوتیازولین ها، یک مطالعه سم شناسی تخمین زده است که BIT در ماده شوینده لباس احتمالاً موجب حساسیت زایی نمی شود، حتی در بالاترین غلظت قابل قبول، که توسط تولیدکنندگان نگهدارنده ها توصیه شده است، و با در نظر گرفتن ریختن ماده شوینده بدون رقیق سازی روی پوست. با این حال، یک مرکز اروپایی اخیراً گزارش داده است که تقریباً نیمی از 38 بیمار با واکنش مثبت تست پچ به BIT احتمالا در معرض تماس با محصولات شوینده خانگی ، از جمله ماده شوینده لباس بوده اند . این امر نیاز به بررسی بیشتر منابع قرار گیری در معرض BIT را مطرح می نماید که به طور فزاینده ای به عنوان یک عامل آلرژیک در تست پچ مثبت شناسایی شده است.

آیا شستشو با ماشین تأثیری بر غلظت عوامل آلرژی زا دارد؟

دو تحقیق اخیر نشان داده اند که شستشو با ماشین غلظت ایزوتیازولین ها را به سطحی کاهش میدهد که احتمالاً زیر حد اهمیت بالینی است. در اولین مطالعه، 3 نوع پارچه - پنبه، پلی استر، پنبه-پلی استر - با ماشین شسته و خشک شدند. برای این کار یک ماده شوینده استاندارد حاوی MI در غلظت های مختلف استفاده شد: کمتر از 1 ppm، 100 ppm و 1000 ppm. این فرآیند یک بار یا 10 بار انجام شد. پس از شستشو و خشک شدن، MI در هیچ یک از پارچه ها قابل تشخیص نبود، بدون توجه به غلظت MI یا تعداد دفعات شستشو (حد تشخیص، 0.5 ppm). در مطالعۀ دیگری، 4 نوع پارچه - پنبه، پشم، پلی استر، و لینن - با یک ماده شوینده استاندارد به 4 روش شسته شدند: شستشو با دست (کنترل مثبت)، شستشو با ماشین استاندارد، شستشو با ماشین به همراه نرم کننده پارچه و شستشو با ماشین با دو بار آبکشی. پس از شستشو و خشک شدن، غلظت MI، MCI و BIT در همه انواع پارچه ها و روش های شستشو کم بود و یا قابل تشخیص نبود. بالاترین سطح تشخیص داده شده در لباسهای شسته شده با دست بود که حداکثر دارای 0.5 ppm  ماده MI بود. نویسندگان مطالعه مطرح نمودند که غلظتهای شیمیائى نزدیک به این حد باقیمانده حداکثری ممکن است در افراد خیلی حساس ریسک برانگیختن ACD را افزایش دهند. بنابراین، شستشو با دست را می توان به عنوان یک عامل منفی برای افراد دچار ACD در نظر گرفت.

جالب است که به نظر میرسد شستشو با ماشین ایزوتیازولین ها را به سطوح کم کاهش میدهد تا حدی که دیگر تأثیر چندانی بر ایجاد ACD نگذارند. یافتۀ های مشابۀ دربارۀ عطر و اسانس هم گزارش شده است.

تشخیص تمایزی ACD ناشی از ماده شوینده لباس

اینکه چه میزان ماده شوینده لباس می تواند موجب بروز ACD شود سؤالی است که هنوز جواب قطعی ندارد، اما احتمال حساسیت به آن خیلی کمتر از آنچه است که معمولاً تصور می شود. در عمل بسیاری از بیمارانی که برای تست پچ مراجعه میکنند، پیشاپیش ماده شوینده لباس خود را تغییر داده و از مواد بدون رنگ و عطر استفاده می کنند، ولی التهاب پوست آنها بهبود چشمگیری نداشته است، که ممکن است به علت وجود عوامل آلرژی زا در این فرمولهای «به ظاهر مطلوب» باشد. اما برای جلوگیری از هرگونه خطا، باید علل رایجتر التهاب پوست را در تشخیص تمایزی در نظر داشت. ACD ناشی از پارچه معمولا در نقاط تماس نزدیک با پوست به صورت متمرکز ظاهر میشود، و معمولا به صورت کلاسیک بیشتر در اطراف زیر بغل دیده می شود ولی فاق را درگیر نمی کند. عوامل آلرژیک شایع در ACD ناشی از پارچه معمولا رنگهای پخش شده و به میزان کمتر رزینهای پارچه هستند. بین سالهای 2017 و 2018، 2.3 درصد از 4882 بیمار کۀ توسط NACDG تست پچ شده بودند، به رنگ پارچه واکنش مثبت دادند. شواهدى وجود دارد کۀ نشان می دهند شیوع حساسیت به رنگ ممکن است بالاتر باشد که این امر به دلیل نبود معرف های کافی در تست های پایه ای و رایج می باشد. تشخیص هاى دیگرى که باید از فرض ACD ناشى از مادۀ شوینده لباس متمایز شوند، شامل درماتیت آتوپیک و لنفوم سلول T پوستی هستند.

بسیاری از بیماران و پزشکان فکر میکنند که ماده شوینده لباس یکی از علل اصلی ACD است، اما شواهد قوی و معتبر برای تأیید این باور کم است. حساسیت تماسی به ماده شوینده لباس احتمالاً خیلی کمتر از آنچه که به طور گسترده فرض میشود، است. اگرچه ماده شوینده لباس ممکن است شامل عوامل آلرژی زای رایج مانند عطر و اسانس ها و نگهدارنده ها باشد، شواهد نشان میدهد که آنها احتمالاً در طول شستشو با ماشین عادی به سطوح زیر حد اهمیت بالینی کاهش مییابند؛ با این حال، نمیتوانیم فرض کنیم که مواد شوینده لباس از این نظر کاملا بی خطر هستند، زیرا هنوز شک و تردید دربارۀ تأثیر این سطوح کم بر افراد با حساسیت تماس قوی وجود دارد، و مطالعات به روز و بزرگ تست پچ برای ماده شوینده لباس هنوز انجام نشده است